Nom du chien complet :
N°-LOS :
Race :
Classe :
Votre choix ChA I ChA II ChA III CUM I CUM II CUM III RCI I RCI II RCI III ChP 97 I ChP 97 II ChP 97 III
Date de naissance du chien :
Sexe :
Mâle Femelle
Nom & Prénom du conducteur :
Adresse:
NPA/ Localité :
Membre de la section :
Téléphone portable :
Email :
Le propriétaire est aussi le conducteur :
Oui Non
Nom du propriétaire :
Prénom du propriétaire :
Adresse :
Repas : Nombre de personne(s)
Remarques/commentaires :
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